在2025年全市医保基金监管会议上的交流发言

在2025年全市医保基金监管会议上的交流发言
　　　　尊敬的各位领导、同仁：
　　　　大家好！
　　　　近年来，**区深入贯彻落实国家、省、市关于医保基金监管工作的决策部署，始终将医保基金安全作为“生命线”，以“零容忍”态度严打欺诈骗保行为，全力守护群众“看病钱”“救命钱”。现将我区工作情况汇报如下，不妥之处，请批评指正。
　　　　一、主要做法
　　　　面对医保基金监管点多、线长、面广的复杂形势，我区坚持问题导向、系统思维，通过“制度+科技+联动+宣传”四轮驱动，构建起全链条、立体化监管体系。
　　　　（一）强化制度引领，织牢责任落实“保障网”
　　　　一是健全机制压责任。成立由区政府分管领导任组长，医保、卫健、公安、市场监管等12个部门为成员的医保基金监管联席会议制度，每季度召开专题会议，统筹推进打击欺诈骗保、数据共享、联合执法等重点任务；制定《**区医保基金监管三年行动方案（2023-2025）》《定点医药机构考核细则》等6项制度，将监管责任细化到部门、到岗位、到人头。二是网格管理强覆盖。按照“划片包干、责任到人”原则，将全区217家定点医药机构划分为8个监管网格，每个网格明确1名专职监管员、2名协管员，建立“日常巡查+专项检查+随机抽查”三级检查机制，2024年累计开展网格巡查1200余次，实现监管“无盲区”。三是考核问效促落实。将基金监管纳入全区年度综合考核（权重占比5%），对因监管不力导致基金流失的单位和个人，严格落实“一票否决”；2024年对3家考核不合格的定点机构暂停医保结算，约谈负责人5人次，倒逼责任落实。
　　　　（二）强化科技赋能，打造智能监管“新利器”
　　　　坚持“向科技要效率、向数据要精准”，推动监管从“人工查”向“智能筛”转变。一方面，升级智能审核系统。投入260万元建成区级医保智能监管平台，接入国家、省、市三级医保数据中心，设置“药品耗材超量使用”“重复收费”“挂床住院”等120条智能审核规则，2024年通过系统预警拦截违规数据1.2万条，拒付、追回基金890万元。另一方面，深化大数据分析应用。建立“异常机构－异常科室－异常医生”三级风险画像模型，对连续3个月次均费用、药占比超全区均值20%的机构，自动触发红黄牌预警；2024年通过模型锁定高风险机构15家，开展专项检查后查实违规金额320万元，其中1家民营医院因“虚记诊疗项目”被移送司法机关。此外，试点“医保电子凭证+人脸识别”核验系统，在5家二级以上医院部署终端设备，2024年拦截冒名就医行为23起，涉及金额1.8万元。
　　　　（三）强化部门联动，形成齐抓共管“大格局”
　　　　坚持“内外协同、上下贯通”，推动监管从“单兵作战”向“联合作战”升级。对内，建立医保、卫健、市场监管“三部门联合查房”机制，2024年开展联合检查42次，重点核查“过度诊疗”“串换药品”等问题，查处违规机构11家。对外，与公安部门建立“行刑衔接”快速响应机制，设立医保案件侦查专班，2024年移送涉嫌诈骗案件5起，刑事拘留7人；与审计部门联合开展基金使用专项审计，追回违规资金160万元。同时，畅通群众举报渠道，完善“线索移交－快速核查－结果反馈”闭环流程，2024年受理群众举报线索47条，查实19条，发放举报奖励12万元，形成“人人参与监督”的良好氛围。
　　　　（四）强化宣传引导，树牢合规用保“风向标”
　　　　坚持“教育在先、警示在前”，推动监管从“事后处罚”向“事前预防”延伸。一方面，开展“精准普法”。针对定点机构，组织“医保政策进机构”培训28场，覆盖医务人员、管理人员1500余人次；针对参保群众，通过“医保课堂”“社区宣讲”等形式，普及《医疗保障基金使用监督管理条例》，2024年发放宣传资料3.2万份，覆盖群众12万人次。另一方面，强化“以案示警”。选取“虚构住院”“虚假开药”等典型案例，通过区政府网站、微信公众号等平台曝光12起，制作《医保基金安全警示片》在定点机构循环播放；对2家违规机构在行业内通报批评，倒逼机构规范服务。此外，选树“诚信示范机构”10家，通过政策倾斜、媒体宣传等方式激励先进，2024年示范机构次均费用、违规率同比分别下降8%、15%，形成“以点带面”的正向效应。
　　　　二、存在问题
　　　　尽管我区基金监管工作取得一定成效，但对照国家、省、市关于“构建全领域、全流程监管体系”的要求，仍存在三方面不足：
　　　　（一）基层监管力量与繁重任务不匹配
　　　　全区医保基金监管科仅5名专职人员，需对应217家定点医药机构、18万参保群众的日常监管，人均监管机构超40家；部分镇（街道）医保经办窗口仅1-2名工作人员，承担参保登记、费用审核等多项任务，难以兼顾基金监管延伸工作，“小马拉大车”问题突出。
　　　　（二）违规手段隐蔽性与监管能力存在差距
　　　　部分机构利用“互联网医院”“家庭医生签约”等新场景，通过“虚开电子处方”“伪造线上诊疗记录”等方式套取基金，行为更趋隐蔽化、技术化；而我区智能监管系统对“线上诊疗”“异地就医”等场景的规则覆盖仅60%，人工核查难度大，2024年此类问题占违规总金额的22%，较上年上升5个百分点。
　　　　（三）参保群众法治意识与基金安全需求有温差
　　　　部分群众对“医保卡外借”“虚开药品倒卖”等行为的违法性认识不足，2024年查处的违规案例中，15%涉及参保人主动参与；部分老年人易被“免费体检”“赠送礼品”诱导，成为骗保“工具人”，宣传教育的针对性、实效性仍需加强。
　　　　三、下一步计划
　　　　下一步，我区将以此次会议为契机，重点围绕“能力提升、精准打击、共治共享”三大目标，推动基金监管工作再上新台阶。
　　　　（一）聚焦“能力提升”，建强监管队伍
一是充实人员力量。通过公开招聘、内部调剂等方式，为区医保局增配3名专职监管人员；在8个镇（街道）各明确1名兼职监管员，建

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